Schulterchirurgie

Die klinische Untersuchung der Schulter kommt häufig "zu kurz". Viele Patienten haben bereits zahlreiche Sonographien, CT und Kernspintomographien hinter sich, sowie diverse "Therapien". Die Schmerzanamnese, die Prüfung der Bewegungsausmaßes "range of motion", die Lokalisation der typischen Schmerzpunkte und die gezielte Untersuchung der Muskelkraft der Rotatorenmanschette ist maßgeblich für alle weiterführenden Maßnahmen und Untersuchungen. Für empfehlenswert halte ich vergleichende konventionelle Röntgenaufnahmen der Schultern bds. zur Fragestellung Beeinträchtigung des "acromiohumeralen Abstandes" und Ausmaß der Arthrose des Acromioclaviculargelenkes. Desweiteren ist bei Verdacht auf Rotatorenmanschettenläsion eine intraarticuläre Kontrastmittelgabe bei Kernspintomographie sinnvoll, um Lage und Ausmaß der Ruptur oder des Defektes zu definieren. Für spezielle Fragestellungen ist auch ein CT erforderlich.

Folgende Fragen sollten diagnostisch klar beantwortet werden:

• AHA = acromiohumeraler Abstand in mm
• AC-Gelenksarthrose / Osteophytenbildung
  
• Bursitis subacromialis
  
• Lage und Ausmaß der Rotatorenmanschettenruptur=frisch bzw. des Rotatorenmanschettendefektes =alt
  
• Bankart-Läsion
  
• Slap-Läsion
  
• Labrumläsion

Ist die Schulterfunktion schmerzbedingt erheblich beeinträchtigt, so spielt für die weitere Behandlung auch das Alter des Patienten eine wesentliche Rolle. Die Prognose der Rotatorenmanschettenrekonstruktion ist abhängig von Lage und Ausmaß der Ruptur bzw. des Defektes ebenso vom Alter des Patienten. Es ist plausibel das regenerative Vorgänge der Zellbiologie unterliegen, die im Alter langsamer stattfinden. Die Verfahren der arthroskopischen/minimal invasiven und der offenen Schulteroperationen werden unterschieden. Beide Verfahren können ambulant und in Vollnarkose durchgeführt werden. Für die Wahl des Verfahrens ist letztlich der Operateur ausschlaggebend. Die Akromioplastik kann offen effektiver sein als arthroskopisch, da die Osteophytenabtragung unter "palpatorischer Kontrolle" erfolgt. Für die Rotatorenmanschettenaht spielt die Verankerung eine Rolle. Ist die Sehne am Knochenansatz ausgerisssen, muß sie auch dort wieder befestigt werden und eine sichere Naht ist die transössäre offene Naht". Bei arthroskopisch begonnen Operationen beträgt die "Umsteigerate" zum offenen Verfahren ca. 90%. Der Vorteil der Arthroskopie liegt in der Begutachtung des Gelenkes generell sowie Planung des offenen Zuganges, was dann als minimal invasives Vorgehen bezeichnet wird. Die Größe und die Lage des Operationszuganges hängt aber letztlich von der Lage des Defektes ab. Die Nachbehandlung erfolgt mit Ruhigstellung im Gilchristverband = Schlauchverband abhängig von der Operation:

• Acromioplastik 1 W.
  
• Rotatorenmanschettennaht 3 W.
  
• Bankart-Neer Plastik 3 W.

Die Diagnose Acromioclaviculargelenksarthrose entspricht einer Schultereckgelenkseinengung, die häufig aufgrund von degenerativen Veränderungen stattfindet. Die Symptomatik entspricht einer schmerzhaften Einschränkung der Schulterbewegung. Die klinische Untersuchung gemeinsam mit der Röntgenuntersuchung und/oder Kernspintomographie erbringen die Diagnose. Abhängig vom Grad der Erkrankung und natürlich auch von der beruflichen Tätigkeit des Patienten muss entschieden werden, ob eine Operation sinnvoll ist.

Die Operation zielt darauf ab, die Einengung des Schultereckgelenkes zu beseitigen und wird als "Acromioplastik" bezeichnet. Die Operationsmethodik kann arthroskopisch oder offen erfolgen. Die Vor- und Nachteile der einzelnen Verfahren müssen individuell erörtert werden, da z.B. bei Begleitverletzungen, wie zusätzlicher Rotatorenmanschettenruptur, ein alleiniges arthroskopisches Vorgehen nicht immer sinnvoll ist.

Nach einer Acromioplastik muss mit einer krankengymnastischen Rehabilitationsphase von ca. 6 - 8 Wochen gerechnet werden. Hierbei entscheidend für den Gesamterfolg der Operation ist die physikalische Therapie / Krankengymnastik.

Ursache einer Rotatorenmanschettenruptur ist häufig ein Unfallereignis, bei dem es zum Muskelfaser- oder Sehnenriss kommt. Darüber hinaus kann eine "RMR" auch aufgrund von degenerativen Veränderungen, die zur Einengung des Schultereckgelenks führen, zustande kommen.

Die einzelnen Sehnenanteile der RMR werden bezeichnet als 1. Supraspinatussehne, 2. Infraspinatussehne, 3. Subscapularissehne. Eine detaillierte klinische Untersuchung mit Überprüfung des aktiven Bewegungsausmaßes und der gezielten Forschung nach Muskelschwächen ergibt eine Verdachtsdiagnose, welche Sehnenanteile verletzt sind. Die Arthro-Kernspintomographie ergibt die Lokalisation und darüber hinaus die Möglichkeit einer Vermessung der Rupturstelle. Diese Information ist ganz entscheidend für die OP-Indikation. Darüber hinaus ist es sinnvoll eine Röntgenaufnahme des Schultereckgelenks vorliegen zu haben, um eine zusätzliche Einengung des Schultereckgelenks nachzuweisen.

Nach einer Rotatorenmanschettennaht wird der Arm zunächst für 3 Wochen in einem Gilchristverband ruhiggestellt, bereits nach 1. W. Beginn mit Pendelübungen und geführter Krankengymnastik - Passivbewegung des Gelenkes. Die Nachbehandlung ist hier umfangreicher als bei der Acromioplastik und beträgt ca. 8 - 16 Wochen.

Fast immer geht der Diagnose "habituelle Schulterluxation" ein Unfallereignis voraus, im Verlauf kommt es dann bei ganz normalen Alltagsbewegungen zur spontanen Luxation des Schultergelenkes. Der Patient kann häufig sogar schon selbst die Einrenkung bewerkstelligen. Langfristig kommt es durch die "HSL" zu einer Schädigung des Gelenkknorpels, was zu einem vorzeitigen Gelenkverschleiß - Arthrose - führt.

Für die Operationsabklärung ist immer eine sehr umfangreiche Diagnostik, welche Röntgen, Computertomographie und Kernspintomographie, umfasst.

Die Operation besteht in der Regel in einer Kapselraffung. Darüber hinaus gibt es noch andere Operationsmöglichkeiten, die jedoch dem Einzelfall vorbehalten sind.

Erforderlich für die Nachbehandlung ist zunächst im Normalfall eine Ruhigstellung von in der Regel ca. 3 Wochen, danach intensive Krankengymnastik und Muskelaufbautraining.